Съвременната медицината е в процес на революционни промени, които са възможни благодарение на развитието на науката и технологичните нововъведения. Мисията на лекарите и медицинския персонал вече не е само да лекуват заболявания като „поправят повреди“, след появата им, но и да осигурят оптимално качеството на живот на всеки пациент, чрез навременна и адекватна намеса. Все по-голямо значение придобиват превенцията на заболявания и индивидуалният подход при лечението. Още през 2004 американският биотехнолог проф. д-р. Лерой Хууд, известен с разработените от него методи за секвениране („изчитане“) и синтез на ДНК, пише:
„ … в следващите 2 десетилетия ще възникне изменение в парадигмата в медицината, замествайки текущия подход, който е предимно реактивен, с такъв, който ще може във все по-голяма степен да предвижда и предотвратява клетъчна дисфункция и болест. В следващите 10-15 години ще се появи предиктивна медицина, способна да определя вероятностна, индивидуализирана бъдеща клинична история.”
Класификация на болестите – от стандарт към прецизност
Традиционно, болестите се описват чрез комбинации от симптоми. Симптомите могат да представляват видими изменения в тялото на пациента, наблюдавани с просто око или чрез специализирана апаратура, или стандартизирани стойности от измервания на физиологични показатели (телесна температура, кръвна картина и т. н.). Този метод на класификация е практичен, но с лимитирана прецизност. Ограниченията на конвенционалния подход се наблюдават най-вече в някои сфери на медицината, като например онкология и психиатрия, където често съществуват големи вариации в проявата на една и съща болест при различни пациенти. По-тази причина е възможно да съществуват множество различни терапии за едно и също заболяване, всяка от които е ефективна при малка част от пациентите. Например, клинични проучвания са показали, че отделни лекарства от групите на най-активните вещества (антрациклини, флуоропиримидини, платинени съединения и др.) при рак на стомаха имат ефект за едва 20-30% от пациентите. При комбинации от няколко вещества, 30-50% от пациентите дават отговор към лечението, но без значителни изменения в общата преживяемост. Тези вариации в ефективността на терапиите налагат необходимостта клиничните проучвания, чрез които се оценяват безопасността и ефикасността на лекарства, да се провеждат с големи групи от пациенти, за да се определи при каква част от болните може да се очаква отговор, което струва скъпо и изисква много време. Използвайки молекулярни и клетъчни данни, е възможно да се постигне по-прецизна класификация на болестите. Някои видове тумори, като при рак на гърдата или лимфоми, вече са разделени на 5 или повече подтипа на база молекулни маркери. Прецизната класификация на заболяванията, според индивидуални молекулярни и генетични характеристики, позволява да се таргетират по-ефективно пациенти с висок шанс за отговор към дадена терапия. Чрез този персонализиран подход не само се генерират множество ползи за пациентите, като повишаване на ефективността на лечението и минимизиране на потенциалните нежелани странични ефекти, но се спестяват парични средства и време за диагностика и предприемане на правилната стратегия за наблюдение, контрол и лечение на заболяването/ състоянието.
Основи на персонализираната медицина – наука и клиника
Персонализираната медицина, позната още като прецизна, стратифицирана, индивидуализирана или геномно-базирана медицина, е подход в превенцията и лечението на заболявания, който взема предвид вариациите в проявата на болестите, както и индивидуалните характеристики и нужди на пациента. Този вид медицина разчита на биотехнологични методи, например технологии за генетично секвениране („изчитане“ на последователността на определени участъци от ДНК молекули), често в комбинация с компютърен анализ, за генериране на специфични данни за пациента, които се използват за подбор на подходяща терапевтична стратегия.
Развитието на персонализираната медицина е тясно свързано с напредъка на науката и технологиите. Чрез научни изследвания, се откриват нови биомаркери – молекули, чието състояние или количество в организма на пациента има определено клинично значение. Биомаркерите биха могли да дават информация за предразположеност към развитие на заболявания, както и да имат диагностична, предиктивна или прогностична стойност. Някои могат да служат като индикатор за прогрес на съществуващо заболяване. От особено значение са така наречените фармакогенетични маркери, които определят очаквания отговор на организма към конкретна терапия на база генетичния профил на пациента. Лабораторни изследвания позволяват да се определи дали пациентът би имал терапевтична полза от конкретно лекарство, дали има повишен риск от странични ефекти и да се проследи отговорът към терапията в хода на лечението. Например, на базата на тези т. нар. фармакогенетични маркери, може да се прецизира и подходящата за пациента доза от конкретен медикамент – такава, че да се постигне търсеният ефект, но да се избегнат нежелани странични реакции.
Научно-изследователска дейност е необходима и за разработването на определен вид терапии, наречени таргетни или прицелни терапии, които при ракови заболявания блокират растежа и разпространението на туморите. Тяхното действие се базира на взаимодействие със специфични „прицелни молекули“, които участват в растежа, развитието и/или разпространението на раковите клетки. За разлика от медикаментите, използвани при стандартните химиотерапии или така наречените цитотоксични (убиващи клетките) лекарства, които засягат както раковите, така и някои нормални бързо делящи се клетки, таргетните терапии имат ефект само върху клетките, съдържащи прицелните им молекули, които обикновено са и със специфични изменения. Таргетните терапии могат да се прилагат самостоятелно или в комбинация с други видове терапии, и спомагат за удължаване на времето без прогресия на заболяването, повишаване на преживяемостта на пациентите, предотвратяване на повторна поява на тумор, както и за намаляване на нежелани странични ефекти и съответно подобряване на качеството на живот на пациентите. Поради специфичното им действие върху конкретна молекула, този вид терапии не са подходящи за всички пациенти. Преди да се предпише таргетна терапия, е необходимо да се определи наличието, състоянието или количеството на прицелната молекула (биомаркер) в туморните клетки на пациента. В случай че се обмисля приложението на таргетна терапия, често изискването за диагностика (наречена “съпътстваща”) и определянето на характеристиките на даден биомаркер е задължително, преди пациентът да бъде насочен за лечение с конкретния лекарствен продукт. По този начи персонализираният подход е заложен в клиничната практика.
Взаимодействието между науката и клиничната дейност е двустранно. Данни и доказателства от реалната клинична практика (Real World Data, RWD & Real World Evidence, RWE), които могат да се събират чрез електронни досиета, медицински регистри и приложения за мобилни устройства, могат да се използват за научни цели и разработване на нови технологии. Потенциални приложения включват информиране с цел оптимизиране на дизайна на бъдещи клинични проучвания, научни изследвания и разработване на медицински продукти, включително диагностични технологии, терапии и други.
С цел развитие на персонализираната медицина са се формирали мащабни проекти и инициативи, в които участват академични структури, медицински центрове и държавни институции. “Инициативата за прецизна медицина” (The Precision Medicine Initiative) в САЩ, с участието на Националния здравен институт (NIH) и други научно-изследователски центрове, проектът “100 000 генома” (100,000 Genomes Project) във Великобритания и “Здравния алианс: Австралийска геномика” (Australian Genomics Health Alliance) в Австралия целят да разширят научната дейност и да подпомагат внедряването на прецизната медицина в съответните държави и са само част от примерите за инициативи в тази сфера.
Принципи на персонализираната медицина – от П4 към П6 медицина
Проф. Хууд посочва 4 принципа, които според него са съществени за медицината на бъдещето – предиктивност, превантивност, персонализация и проактивност. Така възниква терминът “П4 медицина”. Впоследствие, концепцията се разширява с още 2 аспекта – “психокогнотивност” и “публичност”, поради което днес вече говорим за “П6 медицина”. Примери за приложението на тези принципи се откриват както в съвременната клинична практика, така и в новоразработвани технологии.
Предиктивността се изразява в прилагането на молекулярно-генетични методи за анализ на биологични проби от пациента, понякога в комбинация с математическо моделиране или биоинформатичен анализ, за да се правят прогнози за възможността да се развие дадено заболяване или да се прогнозира хода на развитие на болест/ състояние при вече диагностициран пациент.
Екип от университетите на Станфорд и Йеил и Испанският национален институт за ракови изследвания (CNIO) проследява първоначално видимо здрав възрастен мъж за период от 14 месеца. Прилагана е комбинация от няколко анализа, включително геномен (ДНК), транскриптомен (РНК), протеомен (белтъци) и метаболомен (малки молекули ). В периода на проследяването мъжът е развива диабет тип 2. Впоследствие, анализът разкрива, че на молекулярно ниво някои промени с потенциално предиктивна стойност са налични и наблюдавани месеци преди поставяне на диагнозата.
Превантивността определя възможността за подбор на подходяща стратегия за лечение или модификации в начина на живот на пациента, за да се предотвратят развитието на заболявания, усложнения от съществуващи такива или неблагоприятни реакции от употреба на лекарства.
При жени – носители на определени варианти на гените BRCA1 и BRCA2, съществува висок риск от развитие на рак на гърда и/или яйчници в рамките на живота им. Идентификацията на рискови пациенти, на база фамилна история и генетичен профил, позволява жените, при които са идентифицирани изменения в двата гена, които са свързани с висок риск от развитие на заболяването, да получат необходимата превантивна грижа, например по-чести скрининги или, в определени случаи, превантивни операции – мастектомия (отстраняване на млечните жлези) или оофоректомия (отстраняване на яйчниците).
Пример за превантивност по отношение на употребата на лекарства е анализът за варианти на ензима дихидропиримидин дехидрогеназа (DPD). Този ензим е от значение за усвояването на лекарства, наречени флуоропиримидини, които се използват за лечение на някои видове рак. При пълен или частичен дефицит на DPD, пациентите, лекувани с флуоропиримидини са в риск от развитие на тежки нежелани реакции. Затова, авторитетни организации, като Европейската агенция по лекарствата (EMA), препоръчват при всички пациенти да бъде извършвано изследване за дефицит на DPD, преди да им бъде изписана терапия с флуоропиримидини.
Персонализацията се изразява в използването на индивидуалния профил на пациента, включващ генетична, биохимична, психологическа и друга персонална информация, за определяне на специфичен терапевтичен подход за конкретния пациент.
Терапевтичните мерки при вроденото заболяване муковисцидоза, при което функционирането на множество системи в организма е затруднено, зависят от индивидуалните клинични характеристики, включващи вида и тежестта на симптомите и генетични фактори. На някои пациенти се предписва вземане на храносмилателни ензими като добавка, но дозата се регулира спрямо физиологията на пациента, наблюдавания отговор на организма към приемания ензим, количеството и вида на консумираната храна, броя хранения, натрупаното тегло, скоростта на растеж и вида на ензима.
Този принцип е често застъпен и при лечение на редици ракови заболявания. Например, при пациенти с недребноклетъчен белодробен карцином се извършва анализ на EGFR гена (съпътстваща диагностика) с цел идентифициране наличието или липсата на определени изменения (мутации) в изследваните участъци. Според получения резултат, лекарят взима информирано решение за насочване на пациента към определен тип терапия – химиотерапия, таргетна терапия или друго.
Проактивността е свързана с активното участие на пациента в процеса на вземане на решение и провеждане на лечение, чрез информиране за прогнозата и прогресията на болестта, възможностите за лечение и асоциираните рискове. Целта е осигуряване на равноправен достъп до адекватна медицинска грижа за всички нуждаещи се. За да се постигне това, е необходимо да се наблегне върху образоването на пациентите и промотиране на основните концепции на прецизната медицина сред обществото. Обучението и ангажирането на т. нар. пациентски застъпници също подпомага този процес. Познати още като пациентски адвокати, пациентски навигатори, координатори на грижите, това са личности или организации, които изпълняват ролята на посредници между пациентите и служителите в здравните институции. Пациентските застъпници помагат на пациентите да се ориентират сред процесите и механизмите на здравната система, като съдействат с идентифицирането и търсенето на решение за различни видове проблеми, включително организационни, финансови, правни и социални. Проактивността сред пациентите е тясно свързана с оставащите два принципа на съвременната медицина – психокогнитивност и публичност.
Психокогнитивността е принцип, който залага възприемането на пациента като индивид, подвластен на психологични и социални влияния, а не само на физиологични процеси, които могат да се регулират чрез биохимични методи и физически интервенции. Качеството на живот възниква като важен аспект при отчитането на последствията от терапията. В този случай отново информираността сред пациентите и ролята на пациентското застъпничество са значими фактори. Тук се поставя акцент върху ключовото значение на психическото и емоционално състояние на пациентите, които имат значение за придържането към терапията, качеството на живот и ефекта от предприетия при конкретния индивид подход.
Публичността е израз на внедряването на дигитални технологии в здравеопазването, което позволява в грижата за един пациент да участват, директно или индиректно, различни специалисти, чрез методите за дистанционна комуникация. Включва се също употребата на дигитални устройства, онлайн ресурси и уеб-базирани инструменти за споделяне и разпространение на информация сред пациенти, медицински специалисти, научни изследователи и всички други заинтересовани страни, включени в процеса на здравната грижа.
През 2012 италианецът Салваторе Яконеси е диагностициран с рак на мозъка. Недоволен от отношението, което получава в болницата, той решава да публикува медицинските си досиета в онлайн пространството с призив към всички да ги разпространяват под каквато форма желаят и да му „намерят лек“. Получава огромен отклик от цял свят, включително от лекари, научни изследователи, хора на изкуството, политици и медии, които отразяват неговата история. Яконеси, обаче, не е единственият, който оценява ползите от споделянето на медицински данни.
Медицински заведения, институции и дори цели държави, като Естония например, са изградили дигитални системи за управление на медицински досиета. Електронните здравни досиета (e-Health records, EHRs) създават предпоставки за осигуряване на качествена здравна грижа, като позволяват регулиран достъп до цялата клинична информация за пациента, което значително улеснява лекарите и би могло да позволи на пациента да достъпва собствената си информация ефективно. Данните от здравните досиета могат да са от полза и за развитието на науката и разработването на нови технологии с приложения в медицината. В този случай обаче възникват притеснения по отношение на сигурността на информацията. Поради тази причина, със събирането, съхранението и споделянето нa клинични данни за научноизследователски цели, са ангажирани големи организации като Атласът на раковия геном (The Cancer Genome Atlas, TCGA), Интернационалния консорциум за раковия геном (International Cancer Genome Consortium, ICGC) и други. Чрез тези отговорни институции, процесът по споделянето, разпространението и употребата на персонални клинични данни е регулиран, без това да пречи на технологичния прогрес и напредъка в медицината.
Внедряване на персонализирания подход в медицината – ползи и предизвикателства
При множество заболявания, особено в сферата на онкологията, психиатрията и генетично-обусловените болести, подборът на терапевтичен подход за даден пациент на база прецизен молекулен и генетичен анализ подобрява ефикасността на лечението и позволява да бъдат избегнати или минимизирани нежеланите реакции. Това води и до редуциране на разходите за излишни терапии, което облекчава финансово не само пациентите, но и държавния бюджет. В допълнение, персонализираният подход обуславя постигане на по-добра ефективност от терапията, чрез ангажиране на пациентите в процеса на лечение и повишаване на чувството за отговорност към собственото им здраве. Визията за болния като личност, със социални и психологични потребности, стимулира внедряване на инструменти за оценка и подобряване на качеството на живот на пациента.
Иновативни терапии и решения в сферата на персонализираната медицина са налични и се прилагат за българските пациенти и към момента, но има проблеми и предизвикателства, които трябва да бъдат преодолени, за да се постигне оптимален ефект, както за отделния пациент, така и за здравната система, като цяло. За съжаление, на този етап ефективното внедряване и повсеместното приложение на прецизирания подход в медицина в България е затруднено от няколко фактора, сред които: неефективна логистика, недостатъчен контрол на качеството в някои лаборатории, недостиг на квалифицирани кадри, недостатъчна информираност сред медицинските специалисти във връзка с възможностите на новите технологии, липса на адаптирано законодателство и регулаторна рамка и недостатъчна научно-изследователска дейност в сферата на прецизната медицина. Българската асоциация за персонализирана медицина (БАПЕМЕД) се стреми да допринася за преодоляването на тези бариери чрез обучителни дейности и популяризиране на постиженията в сферата на персонализираната медицина сред обществото, акцентиране върху иновациите и потенциала им за подобряване на здравето и грижата за него и чрез пациентско застъпничество.
Заключение
Персонализираната медицина поставя пациента в центъра на здравната грижа и система. В основата ѝ е разбирането, че всеки човек е уникален и проявата на всяко заболяване е различна. Прецизната информация за организма, до ниво молекули и гени, дава най-добри шансове за предвиждане на развитието на заболяването и определяне на подходящия терапевтичен подход за всеки пациент, с максимална ефективност и минимални нежелани реакции. По този начин също могат да бъдат спестени време и средства, както на пациентите и техните близки, така и на държавните институции, ангажирани в сферата на здравеопазването. В допълнение, от значение за изхода от лечението са ефектът на средата и психологията на болния. Важно е пациентът да бъде активен участник в своето лечение. Наред с научноизследователските открития, тук се важна роля имат иновациите – дигиталните технологии дават възможност за засилена колаборация между пациенти, лекари, учени и професионалисти, отдадени на мисията да осигурят достъп до качествена медицинска грижа на всеки човек. В допълнение, фокусът на съвременната медицина все повече се измества към възможностите за превенция или ранна диагностика на заболяванията, които също са базирани на персонализирания подход към всеки индивид. Именно тези идеи – за индивида и специфичните му характеристики и предприемане на действия според състоянието им, определят принципите на персонализираната медицина.
Референции:
____________
„Този публикация е създаден с финансовата подкрепа на „Фонд Активни граждани България“ по Финансовия механизъм на Европейското икономическо пространство. Цялата отговорност за съдържанието на документа се носи от Българска асоциация за персонализирана медицина и при никакви обстоятелства не може да се приема, че тази публикация отразява официалното становище на Финансовия механизъм на Европейското икономическо пространство и Оператора на „Фонд Активни граждани България“.
Проектът “Стъпки за реализиране на „Пътна карта за интегриране на подхода на персонализираната медицина в здравеопазването” се изпълнява с финансовата подкрепа на Исландия, Лихтенщайн и Норвегия по линия на Финансовия механизъм на ЕИП,
Фонд Активни граждани България
www.activecitizensfund.bg
Основната цел на проекта е стартиране на процес на реализиране на изготвен чрез активно гражданско участие Документ – „Пътна карта за интегриране на подхода на персонализираната медицина в здравеопазването“, фокусиран върху промяна на политиките в здравеопазването и поставящ пациента в центъра на здравната система. Проектът ще повиши осведомеността и културата на гражданите и ще ги подготви за участие в промените на политиките в здравеопазването.
